LA FORCE DE TRACTION MÉDULLAIRE

Antonio Ruiz de Azúa Mercadal

- Licencié en Biologie “ Universidad de Barcelona”

- Licencié en Medicine et Chirurgie de “Universidad de Barcelona”
- Ostéopathe

Traduit de l´espagnol par Manuela Rangeard D.O.MRO (F).

APOSTILL. Le journal de l´Académie d´Ostéopathie de France. Nº 11/12.

Automne 2002. Pag.7-14.  ISSN 1292-7848

Edité par: Editions Sully, BP 171, 56000 Vannes, France

Publicado en castellano:La fuerza de tracción medular. Osteopatía y terapias naturales. Revista Nº 17 - Año 11 - Diciembre de 2005- Buenos Aires, Argentina

Résumé- La force de traction médullaire
Conséquence directe du développement embryonnaire, la moelle épinière et le canal vertébral n'ont pas même longueur. Cette différence est a I'origine d'une tension médullaire et de déformations plastiques, tant a I'intérieur du crâne que dans I'ensemble de la colon ne. Une telle tension ou force de traction médullaire (FTM) peut être tenue responsable de certaines formes cliniques qualifiées jusqu'à présent d'idiopathiques: scoliose idiopathique, Arnold-Chiari, syringomyélie idiopathique, etc. Nous allons voir s'il est légitime d'identifier cette tension a celle que Sutherland attribuait a I'action du LCR et de la dure-mère. Enfin, nous commenterons les résultats d'une nouvelle technique chirurgicale sur le filum termina/e.

dure-mère, filum terminale, force de traction médullaire, scoliose idiopathique, Arnold-Chiari, syringomyélie idiopathique, cône médullaire.

Summary - The Medullary Tractíon Force

The spinal chord and the vertebral canal vary in length as a direct result of their embryonic development. It is this difference that causes medullary tension and tissue distortion in the cranium as well as throughout the spine. This type of tension or medullary traction force (MTF) can be the cause of some clinical cases which, until now, have been characterized as idiopathic, for instance: idiopathic scoliosis, Arnold-Chiari syndrome, idiopathic syringomyelia etc. We shall investigate whether we can rightly associate this type of tension with the one Sutherland linked to the cerebro-spinal fluid and dura mater activity.

Finally, we shall comment on the results of a new surgical technique on the filum terminale.

dura mater, filum terminale, medullary traction force, idiopathic scoliosis, Arnold-Chiari syndrome, idiopathic syringomyelia, medullary cone.

SUMARIO - La fuerza de tracción medular

A consecuencia de un crecimiento desigual durante el desarrollo embrionario, la médula espinal y el canal vertebral tienen distinta longitud. Esta diferencia provoca una tensión medular y unas deformaciones plásticas tanto en el interior del cráneo como en toda la columna. Esta tensión o fuerza de tracción medular (FTM) es la responsable de algunas clínicas clasificadas hasta hoy de idiopáticas como son la escoliosis idiopática, Arnod-Chiari, la siringomielia idiopática, etc. Se discute si esta tensión es la que Sutherland atribuía a la acción del líquido cefalorraquídeo y de la duramadre. Posteriormente se comenta los resultados de una nueva técnica quirúrgica sobre el "filum terminale".

duramadre, filum terminale, fuerza de tracción medular, escoliosis idiopática, Arnold-Chiari, siringomielia idiopática, cono medular.

“Parfois les imperfections peuvent être bénéfiques et quand elles ne le sont pas, leurs effets indésirables peuvent être compensés par d'autres imperfections. D'ou la nécessité des imperfections pour compenser d'autres imperfections dans un monde matériel qui est imparfait” M. Elices Calafat

Introduction 

L´apparition de systemes de diagnostic modernes, tels le TACO et la IRM, a donné une impulsion considérable a l´etude scientifique des maladies qualifiées d'idiopathiques. Il est désormais possible, grace a ces techniques, d´effectuer des études anatomiques «in vivo», de les associer a la pathologie et d'en suivre l'évolution en fonction du traitement.

Le développement embryonnaire et I'apparition de la force de traction médullaire

Au cours du développement embryonnaire, les tensions s'exercant sur la colonne vertébrale depuis le sacrum jusqu'a l'intérieur meme du crane entrainent progressivement des déformations plastiques. Au cours du premier trimestre l'axe neural (moelle épinière) et le contenant rachidien (méninges et composantes vertébrales osseuses et ligamentaires) présentent une longueur identique et suivent un développement synchrone. Ces deux structures anatomiques proviennent néanmoins de tissus embryonnaires différents: l'ectoderme pour l'axe neural, le mésoderme pour le contenant ostéo-méningé.

Cette différence explique pourquoi, au cours du deuxieme trimestre, le rachis, sensible a l'hormane de croissance comme la plupart des tissus mésodermiques, se met a croitre plus rapidement que le tissu nerveux. Il en résulte une migration relative, dans le sens céphalique, de l'axe neural (moelle épinière) par rapport au sac méningé et aux composants vertébraux lombosacrés. Sous l' effet de cette traction céphalique, les racines nerveuses lombaires s' allongent, la queue de cheval «cauda equina» prend forme. L´installation de la tension ou force de traction médullaire (FTM) est graduelle et donne lieu a toute une série de compensations physiologiques tendant a l'équilibrer. Chez certains sujets, cet écart de croissance peut être tel qu'il donne lieu à une FTM anormalement élevée, engendrant à son tour des déformations plastiques excessives ouvrant la voie a la pathologie.

Fig 1. Dissection anatomique réalisée a /'université de Barcelone. Section sagittale du sacrum mettant en évidence le filum terminale (FT), la queue de cheval ou cauda equina (CE), les corps vertébraux du sacrum (S) et de la 5 lombaire (L5) et le fond du sac dural (SO).

Théorie de la force de traction médullaireL' étude de la force de traction médullaire, initiée par Roth (1981, 1986), est actuellement poursuivie par le Dr Royo-Salvador grace ases travaux sur les ancrages au niveau du filum terminale et les traitements chirurgicaux correspondants. La publication de sa thèse de doctorat (1992) et de trois articles dans la Revue de Neurologie de Barcelone (1996, 1996, 1997) constituent une contribu­tion essentielle a la théorie de la FTM en tant qu' origine commune de plusieurs pathologies: syringomyélie, scoliose idiopathique, malformation d' Arnold-Chiari, augmentation de l'angle basal du crâne ou platibasia, empreinte basilaire, rétro-position de l'odontoide, angulation (kinking en anglais) du tronc cérébral, certaines déformations du IV ventricule et hydrocéphalies. Ces pathologies, dont nous rappellerons les principales caractéristiques par la suite, seraient autant d' expressions d'un meme et unique trouble appelé maladie de traction médullaire.

Les conclusions du Dr Royo et les résultats de sa technique chirurgicale sur le filum terminale (fig. 1), viennent renforcer la théorie soutenant l'existence d'une tension médullaire répartie depuis les insertions intracraniennes de la dure-mere jusqu' au sacrum via le filum terminale.

Rappel sur les pathologies précitées

Malformation d' Arnold-Chiari

Il s'agit d'une protrusion des amygdales cérébelleuses et du tissu cérébelleux dans le canal cervical (fig. 2). Il en résulte une difficulté de drainage du LCR à travers le toit du IV' ventricule, ce dernier étant déformé par la traction caudale. Des cas extremes peuvent conduire a une hydrocéphalie.

Fig 2. RMN cervical d'une patiente présentant une malformation d'Arnold-Chiari. On observe la migration des amygdales cérébelleuses a l'intérieur du canal cervical, en dessous du foramen magnum.

Scoliose idiopathique

La scoliose est une courbure anormale de la colonne vertébrale. Elle progresse latéralement et est déformante. Elle touche 2 % de la population. 80% des scolioses sont qualifiées d'idiopathiques.

Syringomyélie idiopathique

Maladie chronique dégénérative et évolutive de la moelle épinière produisant des cavités centro-médullaires. Sa clinique est caractérisée par la perte dissociée de la sensibilité, associée a une amyotrophie brachiale.

Platibasia

Anomalie osseuse avec aplatissement de la base du crâne et ouverture de l'angle basal de Boogard. Ne présente pas de symptomatologie propre.

Empreinte basilaire

Malformation tres fréquente consistant en un rétrécissement et une invagination du rébord osseux du foramen magnum vers l'intérieur de la fosse postérieure du crâne.

L´atlas peut etre irrégulier, peu développé et uni a  los occipital. rapophyse odontolde envahit parfois le canal spinal. Sa clinique neurologique est typique d'une compression locale et peut affecter les paires craniennes, le mouvement articulaire cervical ou produire une augmentation de la pression intra-cranienne.

Rétrocession de I'odontoie

Il s'agit d'une bascule en arriere de l'apophyse odontoide, pouvant comprimer les structures nerveuses adjacentes.

Kinking du tronc cérébral

Il s'agit d'une inflexion vers l'avant de l'angle d'union entre la protubérance et la moelle épinière, pouvant etre associée a platibasia, empreinte basilaire, rétrocession de l'odontolde, ou malformation d'Arnold-Chiari.

Matériel et méthode

L´étude du Dr Royo se ronde sur le suivi de 292 patients atteints de syringomyélie idiopathique examiné s par résonance magnétique nucléaire, l'observation directe des structures anatomiques lors d'interventions chirurgicales, ainsi que les résultats cliniques des traitements. Parmi les 40 parametres releves lors des examens clinique et complémentaire (IRM), on notera:

- La présence de malformations associées telles que cou court, mégacéphalie, malformations artério-veineuses, agénésie rénale, craniosténose et méningocele; relevé de l' angle basal.

- Présence d'une empreinte basilaire, quand la pointe de l'apophyse odontoide atteint nettement la ligne de Chamberlain ou de Mc Gregor;

- Clivus anormal, court ou déformé.

-  Présence d'une rétrocession de l' odontoide.

- Relevé de l' angle en cas de kinking du tronc cérébral.

- Présence de rebords antérieurs et postérieurs du trou occipital.

- Taille du trou occipital.

- Niveau du calle médullaire.

Cône médullaire bas (CMB)

Le cône médullaire indique la limite inférieure de l' axe neural. Nous avons vu précédemment qu' au cours du premier trimestre du développement embryonnaire les longueurs de l'axe neural et du contenant rachidien étaient identiques. Durant le deuxieme trimestre se produit une migration céphalique relative de l' axe neural par rapport au contenant ostéo-méningé. Chez 94 % des adultes sains le cône médullaire est situé en regard de L1. Plus le calle médullaire est bas plus la force de traction médullaire sera grande. Le Dr Royo a constaté que 80 % des patients atteints de syringomyélie idiopathique présentent un calle médullaire bas, tout comme les trois quarts des patients associant syringomyélie et scoliose idiopathiques. Les patients présentant une perte importante de substance médullaire, atteints de syringomyélie, étaient aussi ceux qui avaient le carie médullaire le plus bas.

Caractéristiques de la force de traction médullaire

Les déformations observées dans ces processus peuvent etre imputées a la présence d'une force s' étendant du sacrum jusqu'a l'intérieur du crâne, transmise par la moelle épinière. Cette force affecte la partie interne du tissu médullaire et, a travers la dure-mere, ses zones d'insertion.

A l'intérieur du crâne la dure-mere donne le périoste des os et une des méninges recouvrant les hémispheres cérébraux, le cervelet et le tronc cérébral. Les zones ou cette tension est la plus évidente sont situées sur la base du crâne (clivus, trou occipital), les parties pétreuses du temporal et les apophyses clinoides postérieures.

On a voulu attribuer a des causes bio-hydrodynamiques la force déformante de ces tableaux pathologiques, plus particulierement en ce qui concerne la syringomyélie et la scoliose. Cependant, les calculs indiquent que les forces bio-hydrodynamiques du LCR ne dépassent pas 40 grammes, alors qu' on retrouve des forces axiales de l'ordre de 560 g, a partir du filum terminale, et de 200 g de force latérale par corps vertébral et espace intervertébral dans les cas de cóne médullaire bas.

Changements dégénératifs produits par I'augmentation de la force de traction médullaire

         La FTM part du sacrum, se transmet par le filum terminale et la moelle épinière jusqu'a la masse encéphalique, elle se poursuit librement a l'intérieur du canal formé par la dure-mere et les autres méninges. Quand la FTM est normale, elle contribue a produire les courbUfes physiologiques du rachis.

Lors qu'elIe dépasse sa valeur physiologique, les conditions pathologiques apparaissent. Nous allons décrire niveau par niveau, dan s le sens céphalo-caudal, les effets produits en cas d'augmentation de la FTM au-dessus du seuil physiologlque.

Au niveau du crâne

La FTM tire le tronc cérébral dans le sens caudal, vers le canal vertébral. Cet effet de traction produit une augmentation de tension sur les méninges entourant le tronc cérébral et leurs insertions sur le périoste. Le périoste a l'intérieur du crâne, constitué de dure-mere, la tente du cervelet, s'insérant a l'avant sur les apophyses clinoldes postérieures et latéralement sur le rocher des os temporaux, sont mis en tension par la FTM.

Dans sa descente, le tronc cérébral tire les amygdales cérébelleuses (fig. 3) vers la partie inférieure du cervelet et la partie supérieure de la moelle épinière. Cette descente et la compression dans le sens caudal qui en résulte déforment le IV ventricule, augmentent l'angle basal du mine et le kinking du tronc cérébral. 61,53 % des patients présentant une déformation du IV ventricule présentent également un CMB. Le clivus se déforme, diminuant la distance entre les rochers temporaux et le sacrum. Pour que de telles déformations se produisent il faut une force considérable, et des structures osseuses n' ayant pas encare atteint maturité.

La traction caudale impacte les hémispheres cérébelleux contre le plancher de la fosse postérieure du mine, la déformant et l'enfoncant (convexo-basia ou impression basilaire). Cet enfoncement produit a l'avant une déformation osseuse du trou occipital vers le haut et vers l'intérieur de la fosse postérieure, et se trouve par la melle occasion rétréci. La déformation du foramen magnun est d'autant plus importante que sa taille est petite. Un foramen magnum petit s' oppose davantage a la descente du tronc de l' encéphale, produisant une augmentation de pression. Par contre, si le foramen magnum I est plus large, la descente des amygdales cérébelleuses par le canal cérébral est facilitée.

Au niveau dorsal

La formation de courbes dans le rachis diminue l' effet de la force de traction médullaire. Des inflexions se produisent a chaque niveau, cervical, dorsal, lombaire et lombo-sacré, avec des composantes antéro-postérieures, latérales et de rotation suivant la structure impliqué e, la I position des facettes articulaires postérieures, la présence des côtes, etc. Une traction sur la moelle épinière favorise l'apparition de scolioses par compression, préférentielleIment de la zone dorsale. La scoliose apparait et se développe progressivement pendant la croissance. Elle se stabilise vers l' age de 15 ans chez les filles et 17 ans chez les garcons. Dans la scoliose idiopathique, l'augmentation de pression sur la plaque épiphysaire de croissance de la vertebre retarde son développement par rapport a la partie libre de contrainte. De cette facon apparait une déformation de l' alinean vertébral et une inflexion de la colonne.

Cette croissance asynchrone du corps vertébral s'accompagne de modifications de sa constitution interne. Le principe de Wolf affirme qu'un os soumis a une augmentation de pression génere une série de modifications tendant a augmenter sa densité et ses trabéculations.

Jusqu'a aujourd'hui on considérait la scoliose comme la conséquence d'un déséquilibre de la musculature paravertébrale, de perturbations proprioceptives posturales, de ligaments anormaux ou de troubles du métabolisme. Actuellement nous pouvons expliquer la formation de ces courbures pathologiques par l' effet de la FTM.

Le contenant rachidien, dans sa tentative pour réduire la tension crée par l´axe neural, essaie de réduire sa hauteur en se tordant de maniere a parcourir le chemin le plus long entre les deux points extremes. II diminue sa hauteur en s'incurvant a la maniere d'un arc ou la corde serait l'axe neural et le contenant ostéo-méningé le support. Tant dans les sciences biologiques que dans la science des matériaux, le professeur Elices Calafat (1994) insiste sur la nécessaire apparition d'imperfections pour compenser d'autres imperfections.

Une imperfection, l'axe neural plus court que son contenant, est compensée par d' autres imperfections, les courbures du rachis. Dans des cas extremes de patients atteints de scoliose idiopathique, on a observé un effet lytique et cavitaire, et meme une saillie extravertébrale de la moelle épinière (fig. 3).

Fig 3. Image d'une scoliose sévère: la moelle en tensíon entraine une Iyse du canal osseux. Schéma de Roth M. (1981) cité par le Dr Royo Salvador. Basée sur un apport de Hamilton, J.J. et Schmítt, AC (1975).

La composante latérale de la FTM est si importante chez ces patients que la moelle peut exercer une pression depuis l'intérieur du canal vertébral jusqua traverser les pédicules vertébraux du côté concave.

Au niveau lombaire

Le dépassement des valeurs normales de la FTM au niveau lombaire se manifeste par la descente du cône médullaire sous L1, et une augmentation de la tension s' exercant sur le filum terminale.

Au niveau sacré

Un filum terminale en tension peut se répercuter sur le sac dural, affaiblissant ce dernier. Dans les cas extremes, il peut meme se perforer et créer des fistules durales d'ou  peut s'échapper le LCR (fig. 4, 5, 6).

Fig 4. Projection frontale d'un myélo-scanner. On peut distinguer à l'intérieur du sac dural, plein par contraste (en blanc) (SD), une image verticale et rigide (en noir), qui correspand à un filum terminale (FT) en tension.

Fig 5. Projection latérale du myélo-scanner de la figure 4. Sur la partie supérieure du sac dural (SD), au niveau de S3, on peut apercevoir une fuite de contraste (image en blanc signalée par la fleche) (F). Elle correspond à une fistule dans le sac dural par ou s'échappe le LCR. La tension affectant le filum terminale (FT) s'est répercutée sur la dure-mere qu´elle a fini par perforer.

Fig 6. Schéma de I'emplacement des deux fistules (F1 et F2) de la patiente des images précédentes. On observe la position du filum terminale (FT) qui a produit les perforations sur la paroi postérieure du sac dural (SD) à l' intérieur du sacrum (S).

Traitement

La technique chirurgicale élaborée par le Dr Royo­Salvador a simplifié l'intervention sur ces pathologies: le filum termínale est plus facile d' acces, il n' est plus nécessaire d'intervenir sur la base du crâne comme auparavant, et les résultats cliniques sont immédiats.

Sa technique est la sacriectomie (découpe d'une petite fenetre dans le sacrum) et la section du filum terminale. Lobjectif thérapeutique étant d'éliminer l'excédant de force de traction médullaire a l' origine des pathologies sus-citées. Le filum terminale réalise l' ancrage sur le sacrum d'un can e médullaire has, maintenu par une FTM anormalement élevée.

Le Dr Royo a fait 15 interventions de ce type et ses observations sont les suivantes:

- le filum terminale intradural est satis forte tension, il vibre au seul contact de sa portíon extradurale (signe de la corde);

- la tension sur le filum terminale est particulierement importante dans les cas de scoliose et de syringomyélie idiopathiques;

- l' épaisseur des fili termínalí varie entre 1,5 et 3 mm;

- les racines nerveuses ne sont pas sous tension, mais détendues, ce qui montre que le développement des axes neural et rachidien est normal pris isolément, et que la dysharmonie provient de leur interrelation; 

- l'amélioration clinique postopératoire est tres rapide. La section du filum termínate n'entraine ni la disparition immédiate des cavités en cas de syringomyélie, ni l'ascension spectaculaire du cone médullaire, l'effet bénéfique étant essentiellement du a l'élimination de la tension. On observe une immédiate amélioration de la clinique dans les cas de syringomyélie et de malformation d'Arnold-Chiari, ainsi qu'une diminution significative de la scoliose.

Variations de la force de traction médullaire

La variabilité est propre aux systemes biologiques. Les différents éléments de ces systemes fonctionnent en interrelation en recherche permanente d'un équilibre. Le Dr Royo décrit une série de situations dans lesquelles, de facon physiologique, on peut augmenter ou diminuer temporairement la FIM. Ainsi, il y a aggravation des symptames chez les patients lors de la flexion-extension du rachis, la manoeuvre de Valsalva, la défécation et d'autres mouvements de la colonne. Il semble logique que tout mouvement de la colonne produise un étirement de la moelle, la conséquence étant une augmentation de la FTM. D' autres processus biologiques tels que la déambulation et la respiration produisent des mouvement dans la colonne, et par conséquent des variations oscillantes dans la FTM. Dans des conditions physiologiques les valeurs de la FIM ne sont ras fixes mais oscil­lantes, variant entre des maxima et des minima.

Intérêt ostéopathique

Des leurs débuts, les ostéopathes se sont intéressés a la recherche d'une force qui puisse expliquer leurs observations. Sutherland (1948) a décrit une force a caractere ondulatoire qui se transmettrait du mine au sacrum, et considérait la duremere comme vecteur de transmission. Nous ne pouvons, pour l'instant et a partir des recherches du Dr Royo-Salvador, en tirer des conclusions directes pour les traitements en médecine mantiene, comme l'ostéopathie.

Les études publiées par le Dr Royo décrivent une force tres biendéfinie qui va du sacrum a l'intérieur du cráne. Cette force utilise comme vecteur la moelle épinière, comme cela a été mis en évidence au niveau du filum terminale. Les remarques suivantes suggerent que ce serait la force de traction médullaire (FTM) qui mettrait en relation le sacrum et le crâne et non la duremere:

- la présence d'un cone médullaire has associée aux pathologies précitées;

- la présence des cavités de la syringomyélie associées a un cône médullaire has peut se comprendre seulement si la tension siege dans la moelle melle et non dans les structures avoisinantes;

- la forte tension du filum terminale a l'intérieur du sac dural observée durant l'intervention chirurgicale et l'amélioration des sigues cliniques apres l'avoir sectionné;

- l'existence de processus pathologiques dans lesquels la moelle en tension pousse de l'intérieur vers l' extérieur au sein du canal vertébral. Dans les cas extremes de scoliose, la moelle est si tendue qu' elle peut produire une lyse du canal osseux et des pédicules vertébraux (fig.2);

- le reláchement, qu'on observe pendant 1'intervention chirurgicale, des éléments dits de la « queue de cheval » en dehors du sac dural;

- l' existence de fistules dans le sac dural, au niveau de la zone lombo-sacrée, dues au filum terminale. Dans ce cas, on peut observer que la dure-mère est relàchée et a été sectionnée de l'intérieur par le FT en tension (fig 2, 3, 4, 5,6 et 7). Le FT s'insere en has sur le sacrum et en haut sur le calle médullaire et transmet la FTM.

L' étude de la FTM offre un vaste champ de recherches, autant pour les neurosciences que pour l' os­téopathie.

Remerciements

Au Dr ROYO-SALVADOR pour avoir écouté attentivement mes explications au sujet de l'ostéopathie. le lui suis particulierement reconnaissant pour le matériel qu'il a apportéafin de contribuer a la confection de cet article, et pour la méthode scientifique rigoureuse et exemplaire qu'il met en reuvre dans ses recherches.

Bibliographie

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