Antonio Ruiz de Azúa Mercadal
SCIWORA
En inglés: Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality.
En français: Traumatisme de la moelle épinière sans anomalie radiologique.
En castellano: Traumatismo de la médula espinal sin alteraciones radiológicas.
Ruiz de Azúa, A. SCIWORA à la suite de manipulations ostéopathiques chez les enfants et les adultes. Le Monde de l´Ostéopathie. 2016; 17: 23-29
PRESENTACIÓN EN "LE MONDE DE L´OSTEOPATHIE"
En osteopatía y quiropraxia, el peligro de las manipulaciones vertebrales, especialmente de las cervicales altas, es lesionar la arteria vertebral. Aunque este tipo de accidentes son poco frecuentes, es fundamental evitarlos.
El autor del artículo nos advierte de otro peligro potencial de las manipulaciones vertebrales, tal vez más frecuente que la lesión vascular: la lesión traumática de la médula espinal (en inglés, SCIWORA) cuyos efectos pueden manifestarse años más tarde. Los síntomas pueden aparecer de forma intensa e inmediata, tal como veremos más adelante en un paciente tratado con una técnica manipulativa suave, o bien de forma lenta y progresiva contribuyendo quizás al desarrollo de enfermedades neurológicas crónicas como la esclerosis múltiple.
Posteriormente el autor nos habla de un tipo de tensión fisiológica de la médula espinal, la "fuerza de tracción medular" (FTM), que no se menciona en los textos osteopáticos y que puede ser de gran interés para nosotros. El aumento de la FTM puede favorecer la aparición de enfermedades neurológicas graves.
INTRODUCCIÓN
La creencia, arraigada en la sociedad, de que la terapéutica osteopática es poco agresiva y carece de efectos secundarios ha sido uno de los motivos de su buena aceptación en el tratamiento de las enfermedades infantiles. Pero los hechos demuestran que, como en el resto de terapias, también tiene sus riesgos. En Holanda, la noticia de la muerte de un bebé que falleció tras haber sido tratado por un terapeuta cráneo-sacral (escuela de Upledger) ha conmocionado a la opinión pública, reabriéndose el debate sobre la utilización de las terapias manuales en la infancia.
Pang y Wilberg (21) describieron las SCIWORA (spinal cord injury without radiological abnormality), una variedad de mielopatías en las que radiográficamente no se aprecian lesiones articulares. En un artículo anterior (25) advertí que los movimientos de flexión, extensión, rotación y lateroflexión de la columna vertebral previos a la práctica de un thrust o HVLA (high velocity low amplitud technique) aumentaban la tensión o fuerza de tracción medular (FTM), pudiendo producir una SCIWORA. En el presente artículo presentaré varios ejemplos de SCIWORA postmanipulativas, tanto de bebés como de adultos, y comentaré algunos factores que, como la FTM, predisponen a este tipo de patologías.
SCIWORA POSTMANIPULATIVA EN UN BEBÉ TRATADO POR UN TERAPEUTA CRÁNEO-SACRAL (ESCUELA DE UPLEDGER)
En el año 2009, Holla (13) dio a conocer el caso de un bebé de 3 meses afecto de una leve agitación motora que murió horas después de ser tratado por una terapeuta cráneo-sacral de la escuela de Upledger. Según relataron los padres del bebé, después de una breve entrevista la terapeuta acomodó al bebé sobre una camilla en posición de decúbito supino y le exploró el cuello y la cabeza. A continuación, y mientras el bebé no dejaba de moverse y llorar, lo posicionó en decúbito lateral flexionándole la espalda con sus manos hasta que la barbilla le tocó el pecho (imagen 1), manteniéndolo en esta posición durante unos diez minutos.
Esta maniobra en posición fetal es una de las "folding techniques" que se enseñan en las escuelas de terapia cráneo-sacral de Upledger. Según estas escuelas, ¿cuál es la finalidad de mantener al paciente en posición fetal? La respuesta la podemos encontrar en la página del Instituto Upledger de España (15) donde se describe el tratamiento de Pablo, un niño de cuatro años afecto de una parálisis infantil: Algunas sesiones han sido de Liberación Somato-Emocional; Pablo adoptaba una posición fetal y sus tejidos revivían en movimiento su propio parto, liberando durante el proceso las restricciones físicas y emocionales instauradas justo en aquel momento y en aquella posición (15).
Retornando al caso descrito por Holla, el bebé dejó de moverse y defecó a los pocos minutos de permanecer en posición fetal. La terapeuta intentó tranquilizar a los padres asegurándoles que el bebé se había tranquilizado, entrando en un estado de sueño profundo, y la defecación era una reacción neurovegetativa no patológica. Pero el padre del bebé observó que éste presentaba una atonía generalizada y los labios amoratados, y comprendiendo que su hijo había sufrido una parada cardiorrespiratoria inició las maniobras de reanimación "boca a boca".
Durante el posterior traslado en ambulancia al hospital los médicos lograron estabilizar al bebé administrándole oxígeno. A su llegada al servicio de urgencias presentaba una hipotonía generalizada, ausencia de reflejos (osteotendinosos, oculocefálicos, etc), 32°C de temperatura corporal, una frecuencia cardíaca de 120 latidos/min y una presión sanguínea de 60/30 mm de Hg. Los análisis de laboratorio demostraron la existencia de una acidosis metabólica con afectación renal y hepática. En las IRM cerebrales se apreciaban edemas en la base del cerebro y médula cervical (imágenes 2, 3 y 4). No se encontraron signos de infección ni alteraciones en el electroencefalograma y el ecocardiograma. Tampoco se encontraron alteraciones en el fondo de ojo.
Poco después de su ingreso hospitalario se produjo un fallo multiorgánico progresivo que desencadenó la muerte del bebé doce horas después del tratamiento cráneo-sacral.
La autopsia reveló la existencia de hemorragias intracraneales, encefalopatía hipóxica, lesiones axonales medulares típicas de las tracciones medulares e infartos isquémicos en bazo, corazón y otros órganos. No se evidenciaron fracturas óseas ni lesiones arteriales vertebrales. Tanto la autopsia como los estudios realizados en el hospital descartaron que el bebé presentara alguna enfermedad antes del tratamiento.
Según el Dr. Holla existieron tres factores que pudieron contribuir a la muerte del bebé: el aumento de la tracción medular producida por la flexión del raquis, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la imposibilidad de realizar movimientos respiratorios pulmonares debido a la posición fetal.
En la infancia las vías respiratorias superiores se obstruyen fácilmente al flexionar el cuello ya que están constituidas por cartílagos elásticos. A esto se añade el tamaño de la lengua, relativamente más grande que la de los adultos, pudiendo obstruir las vías respiratorias al flexionar el cuello.
Imagen 1. Bebé en posición fetal forzada.
Imagen 2. IRM cervical del bebé realizada pocas horas después de la manipulación. Los aumentos de la intensidad de la señal en el bulbo raquídeo y la médula espinal están producidos por edemas de origen isquémico.
pons = puente de Varolio
cerebellum = cerebelo
toegenomen signaalintensiteit in verlengde merg = bulbo raquídeo con aumento de la intensidad de la señal
toegenomen signaalintensiteit in ruggenmerg = médula espinal con aumento de la intensidad de la señal
wervelkolom = columna vertebral
Imagen 3
frontaal = frontal
hersenweefsel met verhoogd signaal = tejido cerebral con aumento de la señalzijventrikel = ventrículo lateral
links = izquierda
hersenweefsel met niet-verhoogd signaal = tejido cerebral sin aumento de la señal
occipital = occipital
rechts = derecha
Imagen 4
frontal = frontal
frontaalkwab met verhoogd signaal = lóbulo frontal con aumento de la señal
temporaalkwab met verhoogd signaal = lóbulo temporal con aumento de la señal
links = izquierda
cerebellum met niet-verhoogd signaal = cerebelo sin aumento de la señal
vierde ventrikel = cuarto ventrículo
occipital = occipitalzijventrikel = ventrículo lateral
rechts = derecho
En las IRM de las imágenes 3 y 4 se observan edemas isquémicos en mesencéfalo, protuberancia, bulbo y médula espinal.
Las imágenes 1, 2, 3 y 4 han sido reproducidas con el permiso del Dr. Holla. Copyright Dr. Holla (2002) (13).
SCIWORA POSTMANIPULATIVA EN UN BEBÉ TRATADO CON EL MÉTODO VOTJA
Imagen 5. Método Votja. Bebé con la cabeza rotada y apoyada sobre un lado.
Aunque el método del Dr. Votja no forma parte de las técnicas osteopáticas, cito aquí un caso desafortunado del mismo que nos advierte de los peligros de aquellos tratamientos que comporten rotaciones cervicales.
En el año 2001 Jacobi publicó un artículo en la revista Pediatrics (16) en el que describía el caso de un bebé de tres meses que murió tras haber recibido una sesión terapéutica del método del Dr. Votja. Los padres del bebé habían acudido a una fisioterapeuta para que tratara a su hijo de una hipotonía muscular y una tortícolis congénita. Durante el tratamiento la fisioterapeuta mantuvo la cabeza rotada y apoyada sobre un lado (imagen 5), provocando un desgarro de la pared de las arterias vertebrales a nivel de C1. La hemorragia produjo una isquemia del tronco cerebral y una parada cardiorrespiratoria que le causó la muerte.
TRATAMIENTOS QUIROPRÁCTICOS EN BEBÉS
Otra terapia manual que se aplica a bebés es la quiropraxia.
En un artículo publicado por Plaugher y Alcantara (22), ambos profesores en el Palmer College of Chiropractic de West San Jose (California), se describe una serie de manipulaciones vertebrales especialmente diseñadas para bebés, semejantes a las practicadas en adultos. Según estos autores, en el 53% de las manipulaciones cervicales practicadas a lactantes se producen reacciones neurovegetativas tales como apnea y enrojecimiento de la cara (18) y en el 40% de los casos, bradicardia (19). En el artículo también se citan dos casos en los que una rotación y flexión de la columna vertebral durante el tratamiento quiropráctico lesionaron las arterias vertebrales. El primero de ellos hace referencia a un bebé de 21 meses de edad al que una rotación cervical provocó un derrame de la arteria vértebrobasilar y una lesión del tálamo cerebral (11). El segundo caso se trata de un niño de 7 años de edad al que una manipulación cervical ocasionó una oclusión de la arteria vertebral izquierda provocando la parálisis de la hemicara izquierda, cefaleas, vómitos, ataxia, diplopia y disartria (12) (34).
Tras una revisión de la literatura quiropráctica y osteopática que trata el síndrome de KISS, Brand y colaboradores (1) consideran que las manipulaciones son potencialmente peligrosas.
Una encuesta realizada por Lee y colaboradores (20) entre los neurólogos del Estado de California reveló que éstos habían atendido en los últimos 2 años 55 AVC, 16 mielopatías (posibles SCIWORA) y 30 radiculopatías en adultos producidas por manipulaciones vertebrales. Hay que tener en cuenta que estas cifras son parciales ya que sólo un tercio de los 487 neurólogos consultados contestaron la encuesta. Los autores de este estudio sugieren que posiblemente muchos accidentes neurológicos postmanipulativos pasen desapercibidos. Una de las razones sería el desfase entre la manipulación y la aparición de los síntomas neurológicos.
Imagen 6. Ajuste quiropráctico de una subluxación anterosuperior del cóndilo occipital. Con el cuello del bebé apoyado sobre un soporte rígido, el quiropráctico presiona la glabela movilizando selectivamente el segmento C0-C1.
SCIWORA POSTMANIPULATIVA EN UN ADULTO TRATADO CON UNA MANIPULACIÓN CERVICAL (HVLA)
Las manipulaciones vertebrales también pueden producir SCIWORA en adultos, aunque con menor frecuencia que en los niños.
Uno de estos casos fue descrito por Chung (8). Se trataba de un paciente de 46 años que tras un trust, o HVLA (high velocity low amplitude technique), practicado por un bonesetter chino sufrió una tetraplejia súbita con dificultad respiratoria. El centro hospitalario al que fue trasladado después de la manipulación fue el mismo donde el paciente había ingresado un año antes para recibir tratamiento por una neuritis retrobulbar y parálisis del IV par craneal. Por este motivo se disponía de IRM cervicales antiguas (imagen 6) que permitieron demostrar que el edema medular C1-C2 (imagen 7) presente en una IRM realizada después de la manipulación no existía un año antes.
El paciente respondió bien al tratamiento farmacológico volviendo a caminar 5 días después. La mejoría clínica fue progresiva hasta que, 8 meses más tarde, sufrió una recaída en forma de diplopía súbita. En esta ocasión la IRM reveló que el edema cervical había progresado creando una cavidad siringomiélica (imagen 8). Como veremos más adelante, el proceso fisiopatológico que dio lugar a esta cavidad siringomiélica es el mismo que origina las siringomielias en las enfermedades de tracción medular.
Imagen 7. IRM realizada un año antes de la manipulación en la que no se observan lesiones medulares.
Imagen 8. IRM practicada horas después de la manipulación cervical. La flecha señala un edema medular difuso C1-C2.
Imagen 9. Ocho meses después de la manipulación el edema ha dado lugar a una cavidad siringomiélica.
Las imágenes 7, 8 y 9 han sido reproducidas con el permiso de MacMillan Publishers Ltd: Spinal Cord. 2002; 40:196 -9, copyright (2002).
Según Chung, la neuritis retrobulbar padecida por el paciente un año antes había creado una aracnoiditis adhesiva que limitaba los movimientos del neuroeje (cerebro y médula espinal) en el interior del neurorraquis (cráneo y columna vertebral). Como consecuencia de dicha limitación, los movimientos rápidos de la manipulación ocasionaron un aumento brusco de la FTM generando edemas cerebrales y medulares. Por otra parte Chung sospechaba que su paciente, dado sus antecedentes patológicos, padecía una esclerosis múltiple, lo que aumentaba aún más las posibilidades de sufrir una lesión medular.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS SCIWORA POSTMANIPULATIVAS
Las SCIWORA son más frecuentes en niños que en adultos ya que la columna vertebral infantil es más elástica no pudiendo proteger a la médula de traumatismos y movimientos bruscos. La columna vertebral de los adultos está osificada y por tanto es más rígida, siendo más probable que un traumatismo produzca una lesión articular que una medular. En los adultos, las SCIWORA postraumáticas constituyen el 12% de las lesiones traumáticas medulares (27) apareciendo los síntomas de 30 minutos a 4 días después del traumatismo.
Como hemos visto en el paciente tratado por el bonesetter chino, los traumatismos medulares pueden producir edemas que, si no se resuelven espontáneamente o con la ayuda de medicación, suelen dar lugar a necrosis medulares y cavitaciones siringomiélicas (6) (9). Varios estudios (29) (30) demuestran que el 25% de las mielopatías postraumáticas desarrollarán cavidades siringomiélicas entre 2 meses y 30 años después del traumatismo, siendo el 10% de éstas asintomáticas (3).
Actualmente la osteopatía continúa basándose en antiguos modelos mecanicistas que no tienen en cuenta los factores que alteran la fisiología y biomecánica del sistema nervioso. Ignorar estos factores expone a los pacientes a tratamientos manuales, ortopédicos y quirúrgicos inútiles que pueden agravar sus enfermedades. Repasemos a continuación algunos de estos factores.
A) Trastornos de la circulación arterial vertebral. La mayor parte de las SCIWORA postmanipulativas que se han descrito se han producido por una lesión de las arterias vertebrales (con frecuencia es la arteria vértebrobasilar). El causante de la muerte del bebé tratado con el método Votja fue un desgarro en la pared de una de estas arterias.
B) Trastornos de la circulación medular. La flexión mantenida de la columna vertebral aumenta la FTM y disminuye el diámetro de las arterias y venas medulares produciendo edemas congestivos. Esta situación se ve agravada por el hecho de que la circulación arterial medular es únicamente centrípeta (de la superficie al interior de la médula).
C) Adherencias de origen inflamatorio. Algunas enfermedades neurológicas e intervenciones quirúrgicas crean adherencias entre el neuroeje y el neurorraquis (21) limitando los movimientos medulares en el interior del canal vertebral. Por ello se aconseja a los pacientes intervenidos del canal vertebral que no realicen ejercicios de rehabilitación que comporten movimientos de espalda forzados (7).
El paciente tratado por el bonesetter chino presentaba una aracnoiditis adhesiva que frenaba los movimientos del neuroeje. La manipulación aumentó bruscamente la tracción sobre la médula espinal que, por estar restringida su movilidad, se lesionó.
D) Trastornos de la elasticidad del neuroeje. Chung (8) sospechaba que el paciente tratado por el bonesetter padecía una esclerosis múltiple (enfermedad inflamatoria que produce una desmielinización del sistema nervioso central). Las alteraciones tisulares de la médula espinal, como es la desmielinización y las cicatrices gliales (2), modifican su elasticidad, aumentando así el riesgo de lesión. Kewalramani (17) describió varios casos de SCIWORA postraumática en pacientes con esclerosis múltiple.
E) Rectificaciones quirúrgicas y ortopédicas de las curvaturas escolióticas. La médula de los pacientes con escoliosis recorre un camino excéntrico por el interior del canal vertebral (12)H. La rectificación de las curvas escolióticas mediante corsés o barras de Harrington aumentan la FTM por encima de sus valores fisiológicos. Se han descrito varios casos de tetraplejias postquirúrgicas, e incluso la muerte, en pacientes con escoliosis a los que se implantó unas barras de Harrington (25). Por este motivo, antes de este tipo de intervención los neurocirujanos realizan estudios para descartar la presencia de enfermedades con la FTM elevada (Arnold Chiari, disrafismos, fijaciones medulares bajas, malformaciones vertebrales, siringomielia, etc).
F) Contracturas musculares que rectifican las lordosis cervical y lumbar. Una contractura muscular cervical puede enderezar el canal vertebral cervical alargándolo de 5 a 7 cm, elevando así sensiblemente la FTM (2). Por este motivo, cuanto más tiempo dure la contracción muscular mayor es el riesgo de isquemia medular, sobre todo en pacientes con una enfermedad de tracción medular (FTM elevada).
G) Movimientos forzados de flexión y rotación de la columna vertebral. Los movimientos de flexión y rotación también aumentan la longitud del canal vertebral y la FTM. La flexión forzada de la espalda puede alargar de 5 a 9 cm la totalidad del canal vertebral (2). En caso de flexión a nivel cervical la médula cervical puede llegar a elongarse hasta un 10% de su longitud (33). Los movimientos de flexión lateral acortan la longitud de ese lado del canal vertebral mientras que lo alargan en el lado contrario (la diferencia entre ambos lados puede llegar a ser de un 15 %) (2).
Las raíces de los nervios raquídeos, los axones neuronales y los pequeños vasos sanguíneos medulares son largos y están plegados sobre sí mismos. Esto permite compensar los efectos de las tracciones a los que se ve sometida la médula durante los movimientos de flexión de espalda (2) (3).Las flexiones breves producen aumentos transitorios de la FTM sin repercusiones patológicas en la irrigación sanguínea medular (14). Por el contrario, las flexiones forzadas y/o prolongadas pueden producir isquemias medulares. En experimentos con gatos, Yamada (32) constató que sólo se precisa traccionar la médula 2 gr desde el filum terminale para producir una isquemia medular, y 5 gr para producir una necrosis. En un estudio realizado por Torg (28) en atletas, la flexión forzada de la columna vertebral produjo casos de neuropraxia medular y casos de tetraplejia transitoria. Silver (26) describió la situación de un paciente que durante el curso de una intervención quirúrgica de la tráquea desarrolló una paraplejia irreversible por mantener flexionada la columna cervical.
H) Enfermedades de tracción medular (Arnold Chiari, escoliosis idiopática, etc). Las enfermedades de tracción medular son enfermedades congénitas con una FTM elevada creada por un conflicto entre las longitudes del neuroeje y del neurorraquis (23) (24).
FTM Y SCIWORA POSTMANIPULATIVAS
Una médula con una fuerza de tracción medular (FTM) elevada es fácilmente lesionable. Es por ello que en los pacientes con una FTM elevada hay que ser cautos con las manipulaciones terapéuticas que aumentan todavía más la FTM ya que la probabilidad de producirles una SCIWORA es mayor.
Como resultado del lento crecimiento del neuroeje (cerebro y médula espinal) con respecto al neurorraquis (canal vertebral y cavidad craneal) que lo contiene, la longitud de la médula espinal es menor que la del canal vertebral. En las primeras semanas de vida intrauterina la médula y el canal vertebral del embrión humano tienen la misma longitud. En una fase más avanzada del desarrollo embrionario y en la infancia se produce un ascenso aparente de la médula en sentido craneal: en el recién nacido el cono medular (extremo caudal de la médula) se sitúa en la tercera vértebra lumbar (L3), llegando en el adulto a alcanzar la primera vértebra lumbar (L1).
Resultado de esta asincronía en el crecimiento del neurorraquis con respecto al neuroeje se genera una tensión y tracción medular (FTM) (23) que, gracias a la acción amortiguadora de los ligamentos alares y el filum terminale, se mantiene dentro de unos parámetros fisiológicos.
La mayoría de las SCIWORA postraumáticas son cervicales debido a que el anclaje del cerebro en el foramen magnum limita los movimientos de la médula cervical producidos por los traumatismos, aumentando la FTM a dicho nivel. Por el contrario, a nivel lumbar estos movimientos medulares son más libres, quedando las oscilaciones de la FTM amortiguadas por el filum terminale.En los pacientes con una FTM permanentemente elevada, como ocurre en las “enfermedades de tracción medular” (cord-traction syndrome, filum terminale syndrome o tight filum terminale syndrome), el filum terminale progresivamente va perdiendo su elasticidad. Una enfermedad de tracción medular es el "filum terminale anclado" (tethered spinal cord), que presenta alteraciones motoras y sensitivas en las extremidades inferiores, dolor de espalda e incontinencia urinaria. La sintomatología de ésta y otras enfermedades de tracción medular mejora sensiblemente tras la sección quirúrgica del filum terminale.
LA FTM Y LA OSTEOPATÍA
La FTM, además de ser un factor a tener en cuenta en la prevención de las SCIWORA postmanipulativas, nos permite comprender mejor algunos aspectos fundamentales de la osteopatía. En primer lugar, la existencia de la FTM cuestiona la validez del modelo core link de la "osteopatía craneal" (Osteopathy in the Cranial Field) (24), modelo que afirma que la duramadre es el único vector transmisor de fuerzas entre el cerebro y el sacro por el interior del canal vertebral. Todavía hoy en día los defensores del core link no han logrado explicar el papel de la duramadre en este modelo, teniendo en cuenta que ésta se encuentra firmemente adherida al interior de la base del cráneo y primeras vértebras cervicales. Por el contrario, la médula espinal sí puede ejercer este papel como se demuestra en la enfermedad de Arnold Chiari, donde la médula a tensión (FTM elevada) tracciona en sentido caudal el tronco cerebral haciéndolo descender por el interior del canal vertebral cervical (24).
Por otro lado, una FTM elevada puede alterar las funciones medulares revalidando el principio osteopático según el cual la estructura gobierna la función.
Experimentando con perros, Fujita (10) comprobó que las tracciones progresivas de la médula espinal producían alteraciones de las funciones medulares, evaluadas mediante registros de potenciales evocados. Estas alteraciones neurológicas podrían ser uno de los orígenes de la "disfunción somática" (antiguamente llamada "lesión osteopática"). La clínica de estas disfunciones somáticas comprende alteraciones motoras, sensoriales y viscerales en el territorio de una metámera.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS MIELOPATÍAS
Según los tratados de osteopatía, las disfunciones somáticas tienen su origen en el neurorraquis (continente óseo-ligamentoso-muscular del sistema nervioso central), por lo que su tratamiento etiológico es ortopédico: la corrección articular mediante manipulaciones vertebrales. Sin embargo, ya hemos visto que la sintomatología de las enfermedades de tracción medular (alteraciones funcionales motoras, sensoriales y viscerales a nivel regional) es parecida a la que se encuentra en las disfunciones somáticas. Como consecuencia, si algunas disfunciones somáticas fueran de origen medular, en dichos casos los tratamientos articulares no aliviarían la enfermedad, pudiendo incluso agravarla.
En medicina es fácil que pasen desapercibidas las fases iniciales de las mielopatías, por lo que se debe prestar atención a síntomas tales como la espasticidad y rigidez muscular, radiculalgias, parestesias y trastornos en la marcha, por leves que sean, ya que podrían ser los primeros signos de una enfermedad neurológica.
Disponemos de sencillos tests para diagnosticar patologías del neuroeje. Algunos de ellos, como los que estudian los reflejos osteotendinosos, no requieren que el paciente realice grandes movimientos corporales mientras que en otros, como los tests vasculares cervicales y los de tensión neural, se deben realizar movimientos de rotación y/o flexión cervical.
Los tests de tensión neural más conocidos son los de flexión pasiva del cuello con el paciente sentado o tumbado sobre una camilla (en decúbito supino). Una variante del test de tensión sentado es el que se combina con la elevación de la pierna estirada (7). En caso de existir una patología del neuroeje, la flexión cervical aumenta la FTM produciendo dolor de espalda y extremidades.
Ante la sospecha de una lesión neural no se deberían practicar tests en los que se realicen flexiones o rotaciones de la columna vertebral. No es recomendable exponer a estos paciente a movimientos que sobrepasen en amplitud y duración a los que éste realiza habitualmente en sus actividades cotidianas (7).
Si no es aconsejable realizar tests de tensión neural ni manipulaciones vertebrales a pacientes con mielopatías o enfermedades de tracción medular, ¿deberían los osteópatas abstenerse de tratar estas enfermedades? El hecho de que las manipulaciones vertebrales puedan producir efectos secundarios en pacientes con enfermedades del neuroeje no impide que se explore otro tipo de tratamiento osteopático. El tratamiento de elección de las enfermedades de tracción medular y de otras patologías medulares es quirúrgico. De todos modos, en los casos leves o mientras se está a la espera de una intervención quirúrgica, la osteopatía puede aliviar los síntomas, ya que dispone de un amplio repertorio de técnicas no articulares cuyos movimientos no aumentan la FTM.
Figura 10
A) Los movimientos de flexión cervical rectifican la lordosis, aumentan la longitud del canal vertebral y tensan el neuroeje. Las contracturas musculares cervicales también pueden rectificar la lordosis.
B) Los movimientos de extensión cervical aumentan la lordosis cervical, disminuyen la longitud del canal vertebral y relajan el neuroeje.
Los neurocirujanos utilizan diversas estrategias para disminuir la tensión del neuroeje. Unas intervienen directamente sobre el neuroeje; otras lo hacen de forma indirecta modificando su continente óseo (cráneo y columna vertebral). Los osteópatas podemos beneficiarnos de los conocimientos de la neurocirugía para aplicarlos en nuestros tratamientos. Repasemos brevemente estas estrategias:
- Sección del filum terminale
El tratamiento de elección de la enfermedad de la médula anclada (Tethered Cord Syndrome) es la liberación quirúrgica de las adherencias durales y la sección del filum terminale.
En otras enfermedades con una FTM elevada (enfermedad de Arnold Chiari, siringomielia y escoliosis idiopática) también se aplica con buenos resultados la sección del filum terminale (24).
- Aumento del diámetro de la base del cráneo y del canal vertebral
A pesar de su alto índice de mortalidad, el tratamiento más utilizado en la enfermedad de Arnold Chiari es la resección ósea de la base del occipital, foramen magnum y arcos posteriores de las primeras vértebras cervicales. Este aumento del diámetro del canal vertebral a nivel cefálico libera al neuroeje de sus fijaciones en el foramen magnum, permitiéndole desplazarse fácilmente en sentido caudal, reduciendo sensiblemente la FTM.
- Restablecimiento de la lordosis cervical
Muchas enfermedades neurológicas producen una rectificación de la lordosis cervical, aumentando la longitud del canal vertebral y la FTM (figura 10A). Por este motivo, los tratamientos que restauran la lordosis mejoran la sintomatología de estas enfermedades.
Alf Breig ideó un tratamiento quirúrgico, denominado cervicolordodesis (CLD), que consistía en la inserción de unas cintas de poliéster en la parte posterior del cuello, con el objetivo de producir una lordosis cervical (4). Según Breig, con esta operación conseguía disminuir la longitud del canal vertebral y, por tanto, relajar la tensión del neuroeje, los nervios craneales y espinales.
Un quiropráctico norteamericano, Jesse Jutkowitz, afirma en su página web que Alf Breig atribuyó la etiología de la esclerosis múltiple (EM) a una tensión medular elevada en una columna cervical mal alineada. Según este quiropráctico las EM se podían tratar con manipulaciones vertebrales (31).
Afortunadamente Ward (31), también quiropráctico, le ha rebatido estas afirmaciones aclarando lo postulado por Alf Breig: en los pacientes con EM, la rectificación cervical aumentaba la tensión del neuroeje, agravando la enfermedad. La restauración de la lordosis mejora la sintomatología de estos pacientes al suprimir el factor desencadenante. Por tanto, no existe una relación etiológica entre la lordosis y la EM.
Breig practicó una CLD a una paciente con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y mielopatía cervical obteniendo una mejoría en la espasticidad muscular, deglución e incontinencia urinaria. Desgraciadamente la paciente prosiguió su tratamiento en un centro de fisioterapia en donde practicó movimientos de flexión cervical, y falleció (4)
También podemos recordar aquí el trabajo del Dr. René Caillet, un reputado cirujano ortopédico y uno de los introductores de la "medicina física" (rehabilitación) en los EE.UU. En su libro "Estrategia para el rejuvenecimiento" (35), este autor atribuyó una gran importancia a la posición de la columna cervical en la salud del cuerpo. Una disminución de la lordosis cervical, asociada a una flexión del cuello, comporta una disminución de la capacidad vital pulmonar, una irritación del sistema nervioso autónomo de la esfera digestiva, pero también una sobrecarga de la columna vertebral debido al desplazamiento anterior de la cabeza. La mala postura y la pérdida de la lordosis dan lugar a una fragilidad mecánica (FTM) y metabólica de la médula (35).
Los osteópatas no pueden intervenir directamente sobre la FTM seccionando el filum terminale o aumentando el diámetro del canal vertebral. Por el contrario, tal como hacían Alf Breig o Caillet, pueden intervenir de manera indirecta restableciendo la lordosis.
Hemos visto varios ejemplos que desaconsejan las manipulaciones vertebrales y los movimientos de flexión y rotación forzados en pacientes con mielopatías. Para estos casos disponemos de técnicas osteopáticas que, sin necesidad de grandes movimientos del raquis, relajan las contracturas musculares causantes de las rectificaciones de las curvaturas vertebrales cervicales y lumbares, restaurando así las lordosis.
CONCLUSIONES
De lo expuesto en este artículo podemos extraer las siguientes conclusiones:
- No es recomendable practicar manipulaciones vertebrales ni cualquier otro tipo de terapias manuales a bebés sin realizar previamente un estudio completo del paciente. En la primera infancia es difícil diagnosticar radiológicamente alteraciones vertebrales ya que los huesos están poco calcificados.
- En mielopatías y enfermedades de tracción medular no se deben realizar tests diagnósticos ni tratamientos manuales en los que los movimientos de flexión y rotación del raquis excedan en amplitud y duración a los que el paciente realiza en sus actividades cotidianas.
- La unidad anatómica formada por el cerebro y la médula espinal (neuroeje) posee una tensión intrínseca (FTM) que participa en la biomecánica corporal, concepto a tener en cuenta al realizar un tratamiento.
- Una médula a tensión es una médula frágil. Los pacientes que poseen una FTM elevada están más expuestos a que los movimientos de flexión y rotación de la columna vertebral produzcan lesiones medulares. En niños este riesgo es mayor ya que su columna vertebral es muy flexible y no puede proteger la médula de los movimientos que aumentan la FTM.
- El hecho de que no se describan más casos de SCIWORA postmanipulativas puede atribuirse a que algunas SCIWORA son asintomáticas y otras presentan los síntomas meses e incluso años después de la manipulación.
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. Holla, al Dr. Chung y a Nature Publishing Group por permitirme la reproducción de sus imágenes en este artículo. Y a Alain Abehsera por la revisión.
BIBLIOGRAFÍA
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